問診チェックシート 「自分にはどんな健診が必要なんだろう?」 こんな方にはチェックシートで健診内容と費用をお知らせ致します。 問診チェックシート お名前 (必須) フリガナ (必須) 性別 (必須) 男性女性 生年月日 (必須) 年(西暦) 月 日 メールアドレス (必須) ※hotmailのアドレスでは送受信できない場合がありますので 他のアドレスを使用願います。 最近もっとも気になる箇所にチェックを入れてください。(複数可) 心臓肺肝臓胃腸循環器膵臓甲状腺脳子宮・卵巣乳房動脈硬化前立腺がんその他 飲酒について 飲む飲まない タバコについて 吸う吸わない 何かお聞きになりたい事や、現在治療中のご病名などがありましたらご入力ください。(特になければ結構です) [confirm "入力内容を確認する"][back "入力内容を修正する"] Δ