インターネットでのご予約は下記のご予約申込フォーム受け付けております。必要事項をご入力のうえ「入力内容を確認する」ボタンをクリックして下さい。（必須）と記載されている項目については、必ずご入力ください。入力内容確認画面で入力内容に間違いがなければ「送信」ボタンをクリックして下さい。ご入力いただいた内容の取り扱いにつきましては、当クリニックの「個人情報保護方針」をご覧下さい。 ※胃内視鏡（カメラ）と乳房エコーは非常に混み合います。 オンライン検診予約フォーム 必須お名前 必須フリガナ 必須性別 男性女性 必須生年月日 選択して下さい19401941194219431945194619471948194919501951195219531954195519561957195819591960196119621963196419651966196719681969197019711972197319741975197619771978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008200920102011201220132014201520162017201820192020年 選択して下さい123456789101112月 選択して下さい12345678910111213141516171819202122232425262728293031日 必須郵便番号 必須ご住所 必須お電話番号 ※折り返しご連絡させていだたく場合があります。日中繋がる連絡先をご入力ください。 必須メールアドレス ※Hotmailのフリーメールをお使いの方より「返信が正常にお届け出来ていない」とのご連絡を多数頂いております。 Hotmail以外のアドレスの使用をお願い致します。 ※迷惑メール防止フィルター等の設定を解除いただきますようお願い致します。 又、迷惑メール防止機能により迷惑メールと間違えられて受信画面に出てこない場合があります。 返信メールが届かない場合は、迷惑メールフォルダやゴミ箱に自動的に振り分けられている可能性がありますので 一度ご確認頂きますようお願い致します。 必須ご希望の検診 半日ドック一泊ドック健康診断（契約法人のみ）脳ドック（契約法人のみ）婦人科検診（契約法人のみ） 【クリニックオリジナル人間ドックプラン】 （健保・共済の補助のご利用のない一般個人の方向け） 脳ドック1脳ドック2メンズドックレディースドック心臓ドック 必須ご希望の受診日 ※予約状況についてはお手数ですが電話でご確認いただきますようよろしくお願い致します。 ※希望日について要望がございましたら、備考欄にご記入願います。 ■第一希望日 —以下から選択してください—20232024年 —以下から選択してください—123456789101112月 —以下から選択してください—12345678910111213141516171819202122232425262728293031日 ■第二希望日 —以下から選択してください—20232024年 —以下から選択してください—123456789101112月 —以下から選択してください—12345678910111213141516171819202122232425262728293031日 ■第三希望日 —以下から選択してください—20232024年 —以下から選択してください—123456789101112月 —以下から選択してください—12345678910111213141516171819202122232425262728293031日 ■第四希望日 —以下から選択してください—20232024年 —以下から選択してください—123456789101112月 —以下から選択してください—12345678910111213141516171819202122232425262728293031日 ■第五希望日 —以下から選択してください—20232024年 —以下から選択してください—123456789101112月 —以下から選択してください—12345678910111213141516171819202122232425262728293031日 必須オプション検査について オプション検査を希望されますか？ 希望する希望しない ※胃内視鏡（胃カメラ）はオプション検査となります。 オプション検査を希望される場合は、下記よりご希望の検査をお選びください。 （複数選択可） ■画像検査 胃内視鏡（胃カメラ）への変更頭部CT胸部CT腹部CT内臓脂肪測定検査頭部MRI頭部MRI・MRA骨盤MRI心エコー（受付時間は午後）頚動脈エコー（デジタル）甲状腺エコー（デジタル）PET-CT検査 ■婦人科 マンモグラフィー（デジタル）乳房エコー（デジタル）婦人科診+子宮頚部細胞診（土曜日は不可）HPV検査（子宮頚部細胞診と併せて受診が必要）経膣エコー（土曜日は不可） ■血液検査 免疫検査（月曜～金曜）RF「リウマチ」甲状腺精密検査（血液6項目）ピロリ菌・ペプシノーゲングリコアルブミン、インスリン抗体（糖尿病精密検査）HBS抗原+HCV抗体LOX-index(ロックスインデックス） ■腫瘍マーカー CEAAFPSCCシフラProGRPCA19-9エラスターゼ1CA125（♀）CA15-3（♀）PSA（♂）特殊腫瘍マーカーPIVKAⅡ総合腫瘍マーカー（男性） （CEA･AFP･SCC･シフラ･Pro GRP･CA19-9･エラスターゼ1･高感度PSA）総合腫瘍マーカー（女性） （CEA･AFP･SCC･シフラ･Pro GRP･CA19-9･エラスターゼ1･CA125･CA15-3） ■その他 骨密度測定動脈硬化検査（ABI）血液サラサラ睡眠時無呼吸検査喀痰細胞診 必須保険対象区分について 被保険者（本人・社員）被扶養者（家族） 必須健康保険の補助利用有無について 補助を利用する補助を利用しない健保の補助は利用しないが会社の補助は利用する（クリニックと会社間で契約がある場合のみ） "会社の補助を利用する"を選択された方は下枠内に会社名をご入力下さい。 ※必須 必須健康保険について 健康保険組合共済組合全国健康保険協会国民健康保険分からない ※健康保険組合を選択された方は下枠内に 健康保険組合名 をご入力下さい。 ※必須 協会けんぽ加入の方は「保険者番号」「保険証記号」「保険証番号」の入力をお願い致します。 保険者番号 ※必須 保険証記号 ※必須 保険証番号 ※必須 ※共済組合を選択された方は下枠内に 共済組合名 をご入力下さい。 ※必須 任意備考 Δ 必須お名前 必須フリガナ 必須性別 男性女性 必須生年月日 選択して下さい19401941194219431945194619471948194919501951195219531954195519561957195819591960196119621963196419651966196719681969197019711972197319741975197619771978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008200920102011201220132014201520162017201820192020年 選択して下さい123456789101112月 選択して下さい12345678910111213141516171819202122232425262728293031日 必須郵便番号 必須ご住所 必須お電話番号 ※折り返しご連絡させていだたく場合があります。日中繋がる連絡先をご入力ください。 必須メールアドレス ※Hotmailのフリーメールをお使いの方より「返信が正常にお届け出来ていない」とのご連絡を多数頂いております。Hotmail以外のアドレスの使用をお願い致します。 ※迷惑メール防止フィルター等の設定を解除いただきますようお願い致します。 又、迷惑メール防止機能により迷惑メールと間違えられて受信画面に出てこない場合があります。 返信メールが届かない場合は、迷惑メールフォルダやゴミ箱に自動的に振り分けられている可能性がありますので一度ご確認頂きますようお願い致します。 必須ご希望の検診 半日ドック一泊ドック健康診断（契約法人のみ）脳ドック（契約法人のみ）婦人科検診（契約法人のみ） 【クリニックオリジナル人間ドックプラン】 （健保・共済の補助のご利用のない一般個人の方向け） 脳ドック1脳ドック2メンズドックレディースドック心臓ドック 必須ご希望の受診日 ※予約状況についてはお手数ですが電話でご確認いただきますようよろしくお願い致します。 ※希望日について要望がございましたら、備考欄にご記入願います。 ■第一希望日 —以下から選択してください—20232024年 —以下から選択してください—123456789101112月 —以下から選択してください—12345678910111213141516171819202122232425262728293031日 ■第二希望日 —以下から選択してください—20232024年 —以下から選択してください—123456789101112月 —以下から選択してください—12345678910111213141516171819202122232425262728293031日 ■第三希望日 —以下から選択してください—20232024年 —以下から選択してください—123456789101112月 —以下から選択してください—12345678910111213141516171819202122232425262728293031日 ■第四希望日 —以下から選択してください—20232024年 —以下から選択してください—123456789101112月 —以下から選択してください—12345678910111213141516171819202122232425262728293031日 ■第五希望日 —以下から選択してください—20232024年 —以下から選択してください—123456789101112月 —以下から選択してください—12345678910111213141516171819202122232425262728293031日 必須オプション検査について オプション検査を希望されますか？ 希望する希望しない ※胃内視鏡（胃カメラ）はオプション検査となります。 オプション検査を希望される場合は、下記よりご希望の検査をお選びください。 （複数選択可） ■画像検査 胃内視鏡（胃カメラ）への変更頭部CT胸部CT腹部CT内臓脂肪測定検査頭部MRI頭部MRI・MRA骨盤MRI心エコー（受付時間は午後）頚動脈エコー（デジタル）甲状腺エコー（デジタル）PET-CT検査 ■婦人科 マンモグラフィー（デジタル）乳房エコー（デジタル）婦人科診+子宮頚部細胞診（土曜日は不可）HPV検査（子宮頚部細胞診と併せて受診が必要）経膣エコー（土曜日は不可） ■血液検査 免疫検査（月曜～金曜）RF「リウマチ」甲状腺精密検査（血液6項目）ピロリ菌・ペプシノーゲングリコアルブミン、インスリン抗体（糖尿病精密検査）HBS抗原+HCV抗体LOX-index(ロックスインデックス） ■腫瘍マーカー CEAAFPSCCシフラProGRPCA19-9エラスターゼ1CA125（♀）CA15-3（♀）PSA（♂）特殊腫瘍マーカーPIVKAⅡ総合腫瘍マーカー（男性） （CEA･AFP･SCC･シフラ･Pro GRP･CA19-9･エラスターゼ1･高感度PSA）総合腫瘍マーカー（女性） （CEA･AFP･SCC･シフラ･Pro GRP･CA19-9･エラスターゼ1･CA125･CA15-3） ■その他 骨密度測定動脈硬化検査（ABI）血液サラサラ睡眠時無呼吸検査喀痰細胞診 必須保険対象区分について 被保険者（本人・社員）被扶養者（家族） 必須健康保険の補助利用有無について 補助を利用する補助を利用しない健保の補助は利用しないが会社の補助は利用する（クリニックと会社間で契約がある場合のみ） "会社の補助を利用する"を選択された方は下枠内に会社名をご入力下さい。 ※必須 必須健康保険について 健康保険組合共済組合全国健康保険協会国民健康保険分からない ※健康保険組合を選択された方は下枠内に 健康保険組合名 をご入力下さい。 ※必須 協会けんぽ加入の方は「保険者番号」「保険証記号」「保険証番号」の入力をお願い致します。 保険者番号 ※必須 保険証記号 ※必須 保険証番号 ※必須 ※共済組合を選択された方は下枠内に 共済組合名 をご入力下さい。 ※必須 任意備考 Δ
